急性心衰并不是“心脏突然停止跳动”，而是心脏在短时间内无法顺利把血液送往全身，或原有心衰突然明显加重。心脏好比一台水泵，泵力不足时，上游的“水”就会淤积；淤在肺部，呼吸会受影响，送往全身的血液不够，大脑、肾脏和四肢也会陆续发出警报。
最常见、也最需要警惕的表现，是呼吸困难突然出现或快速加重。患者可能刚走几步就气短，严重时坐着不动也觉得空气不够，呼吸又快又浅，讲话只能断断续续。原本能平躺的人，可能一躺下就胸闷、憋气，只能垫高枕头，甚至坐起来才稍微舒服；也有人睡到半夜突然被憋醒，需要立即坐起。
这是因为心脏排血不畅后，血液容易在肺部回堵，肺部像一块被水浸湿的海绵，氧气交换受到影响。此时除了喘，还可能反复咳嗽、胸口发紧，呼吸时带有喘鸣声。部分病情较重者会咳出白色泡沫样痰，甚至出现粉红色泡沫样痰，这往往提示肺部淤血较重，不宜继续在家等待。
发作时，身体常会进入“拼命补偿”的状态。心跳可能明显加快，患者坐立不安、神情紧张，额头和后背不断冒冷汗。面色可能变得苍白，嘴唇或指端发暗，手脚摸起来发凉。这些变化并不只是紧张所致，也可能说明身体得到的氧气和血流已经不足。
当供血进一步下降，大脑也可能出现异常。患者可能头晕、眼前发黑、反应变慢，甚至出现嗜睡、意识模糊或短暂晕倒。老年人有时不一定反复喊喘，反而只是突然乏力、精神变差、食欲下降或变得糊涂，因此不能只盯着胸闷气短这一种表现。
有些患者还会出现胸部压迫感或疼痛，尤其是同时伴有大汗、恶心、明显虚弱时，需要警惕急性心脏问题诱发心衰。也有人会感到心慌，心跳忽快忽慢，这是因为心律异常既可能是诱因，也可能在心衰加重后出现。胸痛并非人人都有，但一旦出现，通常更需尽快处理。
如果液体在身体其他部位积聚，还可能出现脚踝、小腿肿胀、腹部发胀。原本患有慢性心衰的人，在急性加重前几天，可能发现体重上升、鞋袜变紧、夜间咳嗽增多、活动耐力明显下降。尿量明显减少、四肢无力、血压下降、皮肤湿冷，也提示循环状态可能不稳定。
急性心衰的症状容易与肺部感染、哮喘发作等情况混在一起，仅凭外表很难判断。尤其是既往有冠心病、高血压、心肌病、心脏瓣膜问题或心律失常的人，只要突然出现明显气促、不能平卧、冷汗、口唇发暗、意识异常等表现，就不宜抱着“歇一会儿就好”的想法。
发现可疑发作时，应尽快拨打急救电话，让患者停止活动，保持安静，选择呼吸相对舒服的姿势等待救援。不要强行平躺，不要自行走动或驾车，也不要随意加服药物。是否属于心衰、严重到什么程度，还需结合心电图、血液检查、胸部影像和心脏超声等综合判断。
心衰不能只靠某一个症状下结论，却也不能因为症状时轻时重而放松警惕。突然喘不上气、夜间憋醒、不能平卧、咳泡沫样痰、冷汗伴面色异常、头晕或意识改变，都是需要迅速处理的信号。越早识别，越能为后续评估和救治争取时间。
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